早期三角化：癔症整合模型的关键（三）
作者：UteRupprecht-Schampera
翻译：朱晓刚
癔症中躯体症状的功能
目前，转换症状依旧被看作是癔症的典型症状，尽管它们的单一症状形式现在不再那么普遍。临床上，癔症以多方面不同的躯体症状表现为其主要特征，有一些可以归入典型的转换症状一类，而其他的症状更适合归入功能性障碍一类。我不希望让自己卷入有关如何区分转换症状和功能性躯体症状的艰涩理论争议之中。许多作者(比如Rangell,;HoffmannHochapfel,)强调在临床实践中难以区分，两者间的界线至今尚不清楚。即使是功能性的躯体症状，比如疼痛、肌肉紧张和心血管及肠胃的功能紊乱，也可能部分包含了神经症转换症状的元素，有时这甚至成为其主要的元素。在转换症状与一般功能失调的区别相关问题上，我与Rangell持相同的观点：“适当的转换或许可以说只存在于这样的情况：后来有一个退行、扭曲，并且从先前尝试性或幻想性的心理状态再次回到躯体形式的时候(p.)”。
自弗洛伊德时代起，就已经构建了大量的对癔症的解释模型，这些模型在理论和临床上的意义毫无争议。但是，此处我想采取一种不同的方法，来探讨躯体症状对于癔症患者而言具有怎样功能性的——比如，相互作用的——意义，我关于分离和早期三角化的概念是否可以加深我们对这些主题的理解。
我注意到，在我的临床工作中，转换症状在某些分析情境中出现的更为频繁。转换症状似乎发生在：当病人——伴随着移情——感觉与分析师更为“亲近”，同时，这又使得病人感到更多的威胁时。当与早年母亲相关的主题在分析情景中浮现，或者分析师通过正确的解释，创造了更多的理解因此也更加亲密的情景，使得被压抑的心理创伤或乱伦的元素开始呈现在移情之中时，我们就可以观察到上述有趣的咨访互动/移情现象。我也可以想象当病人孤独无助地与一个无法理解他的分析师在一起时，他也可能会发展出转换症状。这些情境的共同特点可以描述为：对病人有威胁性的亲近。
尽管躯体症状对于病人而言是令人不愉快的，但它有使病人安心的作用：因为感受了到内心世界的危险，躯体症状将成功地分散病人和治疗师双方的注意力，从病人自己体验的内心世界和分析师的内心世界转向病人的躯体。这似乎尤其会发生在：由于移情的加剧，病人无法借由分析师对他分析性的理解，来充分地感受到分析师的三角化功能，或者分析师暂时不能充分地执行这一功能时。躯体感受的功能在于：比如有关自体破碎的焦虑浮现时，用以向病人保证他是完整的，因为他能通过躯体症状感受和体验到自己依然是存在着的；相关躯体感受——虽然是潜意识的，但不会受任何外界的影响——可以被操纵，因为相关感受是仅属于其个人的。
比起其躯体感受，在关系中互动的感觉——即，起源于癔症患者的客体关系的体验与感受——更加具有威胁性，使其更加感觉无助。在某种意义上，癔症患者可以通过使用自己的躯体症状来宣称：他不依赖于某个真实的人，同时也是自相矛盾地，宣称对那些伤害他情感的体验可以刀枪不入。在最迫切需要时，一个真实的第三人及其帮助并不总是可以及时得到，但是身体总是在那里的。有了躯体的帮助，癔症患者确信自己在躯体上还有孤注一掷的行动/控制能力，这将保护他远离无助关系中的威胁性体验。
接下来我们用一个临床片段来阐明转换症状的三角化功能。在分析临近结束阶段的一次治疗中，一个女性病人她回想起在她4、5岁时，曾在一个隐蔽的亭子中多次被迫为父亲手淫，她对父亲和这些事的全部记忆就是这些。她总结道：“一个人甚至连想一下这样的事都是不应该的，除非他有确切的证据。”当我问她如果最终意识到可能就是没有确切证据，但有些事情也确实真地发生在她身上了，那么对她而言意味着什么？她说：“这就像是在屠杀一个圣牛（神圣之物）。”她很惊讶于她想到的这个意象，但很快就领悟到：她一直在避免承认对父亲的极度失望，因为她是如此的需要父亲来保持她的心理稳定（她的母亲是一个边缘型人格障碍患者，伴有间歇性精神病）。当她在叙说这些时，她的身体变得越来越紧张，最后，她说她突然感到头痛欲裂。
尽管她呈现的内容已经足够戏剧化了，但我还是决定暗示她，头痛可能是为了转移开我们的注意力，从而不能再专注于此时此刻正发生在我们之间的某些事上。她说：“当我刚才闭着眼睛说话的时候，我有种你离我很近的感觉。我很害怕我们正在谈论的事情，我觉得所有的这些一定让你觉得疲倦、令人厌恶和无聊。你是怎样才能做到坚持一遍又一遍地跟我谈论同样的事情的？难道你不会很快觉得这一切太愚蠢了吗？但另一方面，我又觉得和你很亲近；我躺在这里，我很害怕，我不知道是否要继续，是否现在就要杀掉这头牛。但你在我身后，用你的话把我拥在怀里。不，重点不在于你说了什么，而在于你同我一遍又一遍地共同思考这些事。也许我只是不能承认自己有多渴望被某个人拥进他怀里。”此时，她的头痛开始减少，但并没有完全消失，直到她能够告诉我她的恐惧：如果她最终放弃了她的父亲，她就要完全地依赖于我，那样的话，她甚至会更加害怕如果我不把她拥进我怀里的话，她必将坠入深渊。
在这里我给出了一个自发性头痛的例子，也可以举出很多有着相似情境的例证，包括在治疗中突然引发的强烈尿意、恶心或者心脏病发作等等。当然，躯体症状总是有着多重的决定因素，症状背后的各种动力因素需要在不同的层面上被仔细地分析。尽管如此，如果分析师理解和处理了症状的三角化功能，躯体症状常常令人惊讶的经由解释快速得以缓解消退。值得注意的是，一些病人起初试图与真实或者幻想中的人形成三角化，当这一防御性的见诸行动的三角化尝试失败后，就导致了转换症状的产生。因此我推测：当建构在更高心理水平上的三角化形式崩塌时，转换症状就发生了。对于癔症患者而言，身体是他最后唯一可以支配的、用来作为早期第三客体的替代品，在有必要时，用来放置在他自己和他人（分析师）之间以调节彼此的关系。在下文中，我将我的假设置于转换症状的早期三角化功能上，早先我们曾讨论道：如果无法与一个真实的人构成三角化，为了保护二元关系，避开创伤，每个孩子必须努力在所有水平上调动所有的心理资源来尝试心理三角化。由此，我进一步假设：通常躯体症状，可以从它对患者的三角化过程的影响的视角来进行理解。
一个临床例子
在她的大约第70次的分析中，一个33岁的病人开始好奇，如果重新回到第5次的治疗会是什么样子。现在她已经慢慢将我体验为一个倾听她，理解她的人，在我面前她能够更加放开自己。她幻想要如何重新装饰我的咨询室以使得这个房间对她而言更有吸引力，但接着她恐惧了，担心这最终会引起我的争吵和反对。这样一来，我们就只能比比看谁更厉害一点了。她很惊讶，当她说出这些话的时候，我没有暴跳如雷，朝她咆哮并告诉她“不可以！想都别想！”有一瞬间，她似乎想要依赖我，但很快她又与我竞争起来。这个画面让我很迷惑，因为，虽然她有时候表现出她在抗争，“不屈服于她的悲伤”，但在某些阶段又明显是俄狄浦斯的元素占据主导。比如，她嫉妒我有老公，梦想着，即便是带有羞愧感地，与她最好闺密的丈夫相依相偎。
有一天，她“当场抓了自己个现行”，她发现自己想要从我这里获得更多而不仅仅只是“祝福式地亲吻”；实际上她想要“被我照顾，让我喂她吃意大利面”。但现在她正计划换工作甚至打算出国，这些都非常现实的问题，使得我认为未来的分析会处于危险之中。所以，我在解释中表达了这种担忧和关切。随后，她将我体验成一个严厉的，强迫和控制她的人，她说：“你曾经给了我那么多的空间，现在你又开始收紧束缚，但这正是我在家里早就受够了的！”
一个梦使我弄清楚了为什么她想要逃离我。她看见自己在一个球形的泳池中，其拱顶是可以移动拆卸的。她想要恣意地畅游和潜水，但她只允许自己在水面戏水，因为担心泳池边的某个女人会用手中的机关关上那个拱顶不让她出去。如果是那样的话，她将被困于水中，有一个不幸的结局。
这个病人理解了，并说道，这无疑象征着我和分析过程，她很害怕让她自己依附于我，尽管她很渴望这样做。她说这可能会是致命的。在片刻放松后，她的焦虑又再次袭来：“如果我表露出不信任任何人，那会令人讨厌。如果我告诉你我害怕你，也许你会真的生气，把我扔出分析。为了我自己的安全，我真的只能隐藏我自己的不信任，至少在分析之外的世界里，我必须这么做。”
下一次的分析以20分钟的沉默开始，接下来一直到最后则充满了阻抗和烦躁的情绪。直到再下一次分析中，她才“坦白”道，在她讲述梦的那次分析之后的晚上，她确实同一位闺密的丈夫亲热地拥抱了，而这个朋友才刚刚有了孩子。好像是在冲动的驱使下，她必须搞清楚他是否能被她“唤起兴奋”，而她发现这其实并不特别困难。但她最初的欢愉已经变成了羞耻和肮脏的感觉：她的确是“太骚了”，并且显然是在“搞事情”。现在，她说，她害怕我会完全否定她的做法。
在后面的一次分析中，病人故作热情高涨地谈论她和一个女同事结成同盟与女老板发生冲突的事。但是，在此之后的一次分析中，她又陷入不良情绪之中，甚至更加糟糕。因为她听到她妹妹背后对自己的批评：姐姐从来不和她结成同盟，倒表现的像是第三个父母一样（换一种说法就是：像她父亲另一个更好的妻子）。她有种内疚感，感觉自己很肮脏并且害怕“自己身上爆发出更多的混乱”。“这种感觉太糟糕了！我一直忙于脱离这片泥淖，但发现越陷越深！这就像是一打开门，就有许多的烂泥扑过来一样，你再也无法关上这扇门。很快我将筋疲力尽，没法抵住这扇门保持微小的缝隙。那样将有更多的泥浆进来，我再也无法清理掉它们。我很害怕会被这些烂泥淹没。”我说这听上去有点像腹泻的画面，她感到非常吃惊：她过去两天确实有严重的腹泻。
因为她母亲患有子痫，这个病人是通过剖腹产早产的，母女二人都面临严重的生命危险，她出生的头三个月是在保温箱里度过的。她的母亲关心她，但很严厉，在道德上有洁癖，推测起来也可能生活负担也很重，因为她的父亲在国外工作多年，常常好几周不在家。当这个女儿后来希望在父亲的工作室“安置自己”时，母亲会让她离开，“给她下逐客令，并告诉她去继续干她的针线活”。
将我的癔症模型应用于这一系列的治疗过程，我得到了以下对病人的理解。该案例始于病人开始意识到她退行性的愿望。幻想着要被我关心或想将咨询室修葺的让她舒服，这些幻想导致了被迫害和被惩罚的焦虑，紧接着发展成进一步的包含有俄狄浦斯竞争元素的防御性幻想。此时，俄狄浦斯第三客体通常在幻想或者梦境中呈现，同时，退行性想法和愿望变得更加迫切。最终，她用主动向缺位的父亲认同（换工作、做男人的工作或者去国外待一段时间）的方式来对抗我——这个让她不堪重负、令她害怕的“母亲”。
之后，她同我共同再现和体验了早年的经历——一旦她渴望、朝向父亲时，母亲就会束缚她。然而，她似乎也能把我的在她看来严厉的评论，看作是对分析设置的尊重和坚持，也是对她焦虑的一种支持，因为她紧接着在梦中呈现了她一直防御的早期创伤。那种退行情景，像是在母亲的子宫里似的，这对病人来说是相当危险的。对她而言，早期的母亲在潜意识里是与死亡联系在一起的。病人在分析师的帮助下终于能够识别和谈论这些联系，甚至能够坦率地承认她对分析师深深的不信任，从而敢于迈出分离的第一步。但这么做，她违背了一个与母亲相关的禁忌：母亲作为一个“好妈妈”这一点是不容置疑的，违反的代价是将面对新的威胁：与母亲的关系破裂。
因此，病人在这次分析中面临着双重的挣扎：抵卸被湮没以及客体丧失的双重威胁，这样她最终不得不寻求增援、支持以及俄狄浦斯式的胜利，即：在那天晚上和她好朋友的丈夫之间真的上演了见诸行动的一幕。在下一次的分析中，当她沉默时，那晚在真实三角化情境中的那个男人，依然不时地出现在她的脑海里。因此，这个病人在她的幻想中不再是一个人单独地同我在一起。但是，这样付诸行动并不能真正的使她平静。源自童年时期旧有的内疚、焦虑和憎恨现在正急迫地想迸发而出。病人首先试图通过自我攻击来阻止这一切发生。但是，这个防御行为第三次增强了她的焦虑，即：分析师（母亲）可能会中断这段关系。
随后非性的、同性别的三角化尝试——在幻想中与她同事以及在现实中与其妹妹——也都一一失败了，因为妹妹的责备使她再一次地想起与父亲充满内疚的关系。
每一次试图与真实或幻想中人物的三角化尝试都失败了，显然，最后留给她的唯一出路只有求助于躯体症状：她患了腹泻。
讨论
从讨论小组“当代癔症”（）时期到至今已发表的文献中，我们可以清楚地看到在引言中提到的关于癔症的理论问题依然存在诸多矛盾。尽管，大多数作者都承认俄狄浦斯冲突模型(Freud,,-17;Reich,;Fenichel,)不足以解释癔症的动力学原因，但在各个后续发表的理论中，关于癔症前生殖器期起源的相关假设——尤其是前俄狄浦斯和俄狄浦斯因素在癔症中是如何关联的——有着巨大的分歧。
Zetzel()不像弗洛伊德那样，假设癔症的起因在于俄狄浦斯阶段的简单固着，她另外构建了一种“缺陷”模型。在这个模型中，由于自我功能的缺陷，女性癔症患者无法完成哀悼，明智地放弃作为乱伦客体的父亲。Khan()强调，通过性欲化的解决方案，癔症患者想要并且能够保持相对不足的自我功能。尽管如此，他认为女性癔症患者对男人的性诱惑应当被视为伪装的求救信号，以及对母亲的爱和自我保护的需要(Krohn，)。另一方面，Krohn()也强调癔症患者有着相对较好的自我功能。他坚决地支持癔症的经典理论模型，并从自我心理学的角度进行了精妙详细的阐述；他甚至提出癔症中的抑郁倾向和自恋现象可能仅仅源于俄狄浦斯冲突。
Kohon()认为癔症实际上是性身份认同的问题，发生于特定的发展阶段，他称之为“癔症阶段”。根据Loch()的说法，癔症患者的防御带有阴茎崇拜意味的性欲特征，其目的是为了与母亲建立一个本能的、性欲化的关系。最后，Brenman()甚至假设“有些母亲容易导致癔症”。Hoffmann非常全面地讨论了关于癔症理论的问题，然后勉强地假设：良性癔症和恶性癔症的起源不同在于：“癔症人格的基本冲突起源于三元关系（俄狄浦斯情结），而更严重的干扰形式则是源于二元关系（母婴关系）”(p.)。
所有的这些作者都把早期母婴/亲子关系看成是二元的。尽管他们提到了父亲是一个三角化客体，但他们没有将早期三角化与癔症的特殊起源联系起来。父亲只是作为一个俄狄浦斯水平上的本能投注客体，或者是作为一个癔症性防御过程的参与者而存在(作为一个同谋者—Khan,)。
如上所述，在早期母婴关系的二元模型框架内，关于癔症的心理动力学假设，似乎只能是借由一个特定的发展阶段或者假设母亲有着特殊的人格特征来建构。尽管如此，这仍然没有得出同时适用于良性和恶性癔症的统一的起源性解释。大多数理论家都意识到，在解释不同严重程度（译者注：良性与恶性）的癔症的病因学理论之间，无法平滑的过渡，以建立统一的模型，因而也无法有效地指导和促进临床工作。实际上，假设有着不同的起源，更可能导致临床工作的混乱。因此我们一下子无法理解为什么像俄狄浦斯式“三元关系组合”应该被视为其实是源自“二元”（前生殖器期）问题的复合体或变形——比如，为什么指向男性的性欲化行为应被看成是在隐晦地寻求一个母亲的替代品？(Khan,;Loch,)。另一方面，如果假定发展的初始问题，即分离问题，已经是一个三角化的问题，那么就可以比较容易地解释为什么对“俄狄浦斯三元关系组合”的有效利用，在解决与母亲的冲突关系问题上有着诸多的优点。这样，理论上的混乱也得以解决。
无论是良性还是恶性（边缘）癔症，有关其核心冲突的理论假设，正如我已经提出的，都是一样的。相反地，那些造成癔症的不同形式的因素包含性质和数量两方面，这使得我们可以更充分地解释形成癔症不同形式的原因：这涉及到早期母婴关系、与父亲的关系、防御形式以及超负荷高度创伤性的体验等多个不同因素和变量。相似病理症状的不同起源的混乱模型由此变得多余，不再必要。
在最近的文献中，越来越多地讨论聚焦在神经症起源中父亲的角色与作用上。Limentani()就是其中之一。这些作者很好奇为什么早期父亲的角色与功能至今在理论演进过程中很少出现――尤其是在癔症理论中。可能癔症的防御性动力也反应到了癔症理论的演进发展过程中：早期父亲是缺位的，早期父亲只能以俄狄浦斯式父亲的方式存在！历史上，癔症患者的动力性冲突最初只是被解释为性欲本能冲突。这是一种误解，Khan()指出，这种误解普遍存在于每天与癔症病人的工作实践中（不了解与轻视）。此外，癔症的经典理论重建了对父亲和男性的理想化，比如经典理论中的阴茎嫉羡。
我并不否认“阉割焦虑”和“阴茎嫉羡”在癔症症候学中的作用。与我所理解的分离-个体化冲突是癔症的核心冲突相反，经典理论对这两个概念有着自己不同的动力学解释（当然，经典理论并不是说女性先天在生理上有“缺陷”）。这些理论概念早就成为了Horney(,),Chasseguet-Smirgel(),Torok()和Benjamin()等人广泛批判的对象。Torok和Benjamin的观点同我自己与病人工作的经验非常一致。
在此二人的理论观点中，是这样解释对理想化阴茎的嫉羡的：它是表面上与母亲无冲突分离的男性与其他男性的差异化的标志性特征，因为他拥有理想化的阴茎这个特定属性，他就可以与早期母亲顺利的分离，其个体化和自我实现的路径将是一片坦途，这与我的解释是完全相符合的。不同于弗洛伊德的假设，在我的理论模型中，阴茎嫉羡和阉割焦虑不是作为一种癔症发展的前提条件，而是一种癔症冲突情境的结果和防御性的临床表现。
在有关癔症神经症结构起源的理论中，早期三角化的概念不仅考虑到了所有涉及到的家庭成员，也支持了相关的非性的基本冲突的假设。这使得父亲的角色不再成为混乱的归属——之前，父亲仅仅被看成是被追寻的“替代性母亲”。
通过三角化的理论假设，不仅仅良性和恶性癔症可以在理论上得到统一，男性和女性癔症起源也可以归因于同一个核心冲突。不仅如此，这一假设也解释了男性和女性在性欲化情境中有着怎样的差异，以及这种差异如何形成了男性和女性癔症患者不同的临床症状。
临床中，癔症患者的症状发生明显改变现象在文献中被反复讨论。在年的研讨会中，Namnum给出了一个在我看来是非常有效的解释，我想要在这里复述如下。他说道：“癔症的临床症状已经发生了变化，并且很可能会随着时代的改变而继续改变，因为它根据不同的时代采取了不同的特定形式，执着地呼唤一些特定人物的哪里医院治疗白癜风好哈尔滨治疗白癜风的医院