科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础,运用已有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程,是临床医生透过疾病现象揭示疾病本质的理性认识过程，其包括疾病诊断的确立过程和治疗方案的决策过程[1]。科学的临床思维方法和习惯是临床医师成长和成功的关键，如何提高实习生的临床思维能力成为目前教学的一个重点课题。皮肤科作为临床医学的一个分支，在实习生的培养过程中，临床思维能力的培养尤为重要。
1学好皮肤科的基础知识，掌握临床基本训练
没有扎实的临床理论知识基础,临床思维则无从谈起。基础知识涉及解剖、生理学、生化学、病理学、微生物学、免疫学、分子生物学、病因学、诊断学、药物学、理疗学、美容学、中医学等诸多领域。皮肤病的表现都是以不同大小、形态、颜色、质地的各种皮损呈不同排列组合而成，表现在外。有些疾病的皮损形态特殊，一看便知，而很多疾病的皮损则呈非特异形态。皮肤病的诊断要从皮损的发病部位和皮损形态两方面着手。不同的部位(包括全身)有不同的多发病，如颜面多发痤疮、酒渣鼻、黄褐斑、红斑狼疮等；小腿好发结节性红斑、硬红斑、过敏性紫癜、进行性色素沉着病等；掌跖好发掌跖角化病、掌跖脓疱病、手足癣等。伸屈侧亦有不同多发病，如湿疹好发于屈侧,而痒疹、银屑病则好发于伸侧等。不同的疾病有不同的皮损表现，10余种原发损害和继发损害组成多种皮肤病（常见的余种），皮损的表现特征是斑疹还是丘疹、水疱、糜烂、溃疡、脱屑等，是单一形态还是多形态，以哪种为主，分布状态如何。这样纵横交叉，再结合患者的自觉症状确定数个疑似疾病的范畴，从中根据诊断标准进行分析确诊。
2拓宽知识面，避免临床常见的思维缺陷
临床思维与其他学科的思维方法既有共性，又有其自身的特点。临床思维研究的对象是一个个具体的人，人体本身就是世界上最复杂的有机整体，而人类疾病同样也极其复杂、多样化，加上个体间的差异，使临床表现千变万化。在临床诊断时需要根据临床皮损的形态、部位、伴发症状作综合判断，因此对原发皮损、继发皮损形态的识别能力尤为重要。在教学中，我们注重培养学生对疾病的敏锐观察力，拓宽学生临床思维，避免过于片面、简单的思维，例如患者臀部斑块20余年，从未消退，单纯皮肤损害很像神经性皮炎，但结合20余年的病史就要考虑皮肤结核。再如梅毒血清试验阳性，未做梅毒确诊实验就直接诊断梅毒，而不排除某些老年慢性疾病患者可能存在假阳性的情况，就会把诊治指向误区，并给患者造成严重的心理负担。另外虽然特征性的皮损是疾病特异性的，但仍需拓宽思维，透过现象看本质，避免皮肤损害的表面化或主观化。如皮肌炎患者仅抓住皮肌炎的典型皮肤损害，却忘记查找可能潜在的恶性肿瘤。再如盘状红斑狼疮如果忽略系统性损害，则可能漏诊系统性红斑狼疮。
3去繁存真，把握要点
临床现象复杂多变，同一疾病可呈现不同的临床表现，干扰临床的病情分析，影响治疗的决策，因此要求我们在临床上应梳理疾病诊断中的主线与节点。如药疹、癣菌疹，在临床上就极易混淆。但万变不离其宗，特定疾病的性质往往可以决定病情的诊断，而综合的病情分析或全面的体格检查又可为正确的决策提供依据。譬如诊断急性荨麻疹必须找到比较明确的导致过敏的因素。虽然临床表现相似，但致敏原因各不相同，包括食物（牛奶、花生、鸡蛋等各种异种蛋白）、吸入物（花粉、尘螨、羽毛等）、药物、感染（包括多种内源性慢性炎症）。治疗过程中需抓住主要矛盾，明确过敏是由于进食异种蛋白所致，还是感染因素，如为感染因素（如胃幽门螺杆菌感染或上呼吸道感染）引起，在常规抗组胺同时积极治疗原发病，不能盲目使用糖皮质激素；而在上呼吸道感染同时由于服药，导致药物过敏引起药物性荨麻疹，则需积极治疗，早期使用糖皮质激素抑制变态反应，并且嘱患者多饮水或加大补液量。在荨麻疹这一临床常见疾病，也是需要仔细询问，正确判断，方能有效治疗。一旦抓住了荨麻疹的这些特点，即把握住疾病诊断的关键节点，就可在多变的临床表现中寻找有价值的线索，为正确的临床诊治提供依据。
4“启发式”教学模式
传统医学教育过程中多数老师对医学生采用“填鸭式”的教育，这种单纯的知识传授使医学生缺乏感性认识，教学效果较差，不适应现代医学发展。以学生为主体，从学生实际出发，提出富于思考性的疑问，采用“启发式”教学能有效地促进学生思维发展，扎实地掌握知识[2]。如药疹的教学中，在要求学生通读教材后，首先提问学生目前常见的用药方法有哪些（口服、注射、吸入、栓剂、外用药吸收等各种途径），而药物通过上述方式进入人体，引起皮肤黏膜的炎症反应。它是药物反应的一种表现形式（常见的变态反应有几种？一般药疹由几型变态反应导致？），严重者可累及全身多个脏器。临床表现丰富多变，如固定型、剥脱性皮炎型、荨麻疹型、麻疹样或猩红热样等等（用总论中所学的原发损害和继发损害描述），但全身皮肤出现损害前，往往在发病前4～20d有过药物摄入史（强调并非用药后立即引发皮损），把握住这一关键点，再询问相应的药物摄入情况，比对特定药物引起的典型皮肤损害，就可诊断药疹，并初步判定可疑的致敏药物。最后强调，目前国内食物中可能存在的药物因素,如虾蟹饲养中添加的抗生素，也可能间接导致人群发病，从而增加确诊的难度。
5多向性临床思维的培养
对疾病的诊断和治疗手段并非是一成不变的，对同一种疾病，可以通过不同方法诊断，也可以有不同的治疗方案[3]。从临床教学的内在要求来说，见习教学要留有多向探索的余地，应鼓励学生探讨多种合理的诊治方案。我们在见习带教中会选择一些疑难病例，启发学生去分析病情，进行诊断和鉴别诊断，制定治疗方案，培养学生多向探索、善疑求异的临床思维模式，同时又能提高分析、归纳等多方面的能力。科学的临床思维就是思维与事实完美、和谐的统一，这是一个理想的境界。对于刚刚接触临床的见习生，缺乏临床经验，掌握科学的思维方式就显得更为重要。帮助见习学生建立科学的临床思维方式，对于他们今后在临床工作中能够做出正确的临床决策，提高临床诊治水平和能力至关重要，也是见习带教应该努力的方向
6结语
临床专业课训练临床思维是一项系统工程，需要多个学科间的不断重复训练培养，使学员逐渐形成主动性思考、综合分析的习惯和思维模式，在提高皮肤性病学教学效果的同时，也有利于整个医学教学质量的提高。在见习过程中，启发并总结特定疾病的主线或关键点，可以便于初学者掌握诊治要领，避免大海捞针。同时，培养学员正确的临床思维能力和综合分析能力，引领见习学员在临床学习中不断探索，提高临床教学质量。而多次典型病例的分析比较，可以进一步提高训练思维的效果。
参考文献（略）
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