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在刚刚过去的第二届全国口腔种植修复辩论大赛中，福建医院代表队有幸参与初赛、复赛、决赛三场角逐，并最终斩获亚军。通过对我方参与的三场辩题进行回顾，整理成“紫金杯”全国口腔种植修复辩论大赛选粹，愿与读者共享。
在复赛的辩论中，我方作为反方，所持观点是后牙区种植体周围角化黏膜宽度不足2mm时，角化黏膜移植不是必要的。
拿到辩题之初，我们即试图从反方的角度去理解这个问题。首先，需要破解的是“必要”，必要的意思是不可或缺。正方观点认为，角化黏膜移植是必要的，因而，也就意味着，当后牙区种植体周围角化黏膜宽度不足2mm时，每个人都需要进行角化黏膜移植。
如果每个人都需要进行移植，那得满足的条件是：当角化黏膜宽度不足时，一定会有问题或者出现的问题可能将难以处理。
基于此，我们提出了三个临床问题并进行文献的检索和学习：
首先，后牙区角化黏膜宽度不足2mm一定会有问题吗？
其次，角化黏膜移植有无局限性或并发症？
最后，我们所担心的“问题”的关键在于哪里？在于角化黏膜宽度不足吗？
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角化黏膜宽度不足有何后果？
临床医生往往担心当黏膜动度增加时，会引起食物存留和菌斑堆积，从而导致种植体周相关指标异常，进而发展为种植体周围粘膜炎、种植体周围炎，严重者，可能发生种植体的脱落。而食物存留的刺激、种植体周相关指标异常及种植体周围黏膜炎都可能导致软组织增生的发生。
以上推论看似符合我们的常理，但是当角化黏膜宽度2mm时，一定会出现这些后果吗？基于这个困惑，我们对文献进行了学习和回顾。
1.1后牙区角化黏膜宽度不足2mmVS.种植体周相关指标的异常
WennstromJL等年的综述，共纳入了17篇人体研究+2篇动物研究。其中12篇人体研究报告了菌斑指数，有5篇认为，角化黏膜不足时会有更高的菌斑指数，另外7篇则认为无显著差异。共10篇文章报道了探诊深度，其中80%文献认为无显著差别。结论认为种植体周角化黏膜利于维持组织健康和稳定的证据仍是不充分的。
PranskunasM等年的系统评价，共纳入8篇研究，研究发表时间为年-年，结果显示角化黏膜宽度对于口腔卫生良好的患者而言，影响甚微。作者得出的结论认为角化黏膜不充足时，不一定会对口腔卫生的保持和软组织健康带来副作用。然而种植体周相关指标异常的风险可能会增加，因而作者认为充足的角化黏膜还是有意义的。
这篇系统评价，对种植体周相关的指标异常进行了归纳和评价，从下列表格中，我们可以看出，在菌斑指数上，8篇文章中有6篇认为，菌斑指数的差异有统计学意义；牙龈指数共有6篇研究报道，其中4篇认为有显著不同；而牙周袋深度PD，则只有1/6的文章认为差异有统计学意义；在出血指数上，5篇文章中有3篇认为差异有统计学意义。
从上表中，我们也可以看到，目前并非所有的研究都认为角化黏膜宽度不足时均会导致种植体周相关指标的异常。
ChiuYu-Wen等年的另一篇系统评价也认为角化黏膜影响附着丧失和骨丧失的证据是有限的，在现阶段还无法得出结论。此外，这篇系统评价显示角化黏膜对于种植体周围组织的维持不是完全必要的。
作者得出的结论是角化黏膜不足的患者，其治疗策略应进行个性化的考虑。言外之意也就是，并非每个患者都是必要的。
1.2后牙区角化黏膜宽度不足2mmVS.种植体周围炎
FrischEberhard等年发表的研究中，共纳入68名患者，所有患者角化黏膜宽度均小于1mm。实验组进行种植后支持治疗，对照组不做任何处理。随访时间平均12.1年，实验组的种植体周围黏膜炎与对照组无明显差异，实验组的种植体周围炎发生率为1.87%，两组均无种植体脱落。
1.3后牙区角化黏膜宽度不足2mmVS.软组织退缩种植体脱落
在BritoC等年的综述中，其讨论部分提到：该综述的结果尚无法确定足够的KM在预防牙龈退缩和种植体脱落上是否是必需的，因为文献中对于这一问题存在许多矛盾。
1.4后牙区角化黏膜宽度不足2mmVS.软组织增生
关于角化黏膜宽度小于2mm与软组织增生的关系，我们没有检索到直接的证据，但现有的技术手段对软组织增生的处理并不会十分复杂。这是我院完成的一例病例，患者14年前完成种植覆盖义齿修复，最近一次复查时可见，角化黏膜缺如，牙龈增生，我们予以激光扫刮龈袋并切除增生组织，1周复查，可见牙龈状态恢复良好，2周时，牙龈状况稳定。
综上，可以得出，角化黏膜宽度小于2mm这个现象与种植体周围炎、种植体脱落这些后果间的相关性目前并无明确的证据支撑。目前出现的一些问题，可以得到较为妥善的解决。
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角化黏膜移植的局限性和并发症
通过查阅文献，可以看到，移植黏膜的收缩率为30%-70%。目前黏膜移植的金标准仍然是游离龈移植，因而常需开辟第二术区，供区可能会有感染、出血、瘢痕，等并发症。受区移植物坏死的概率在个别文献报道中甚至可高达20%。此外，进行角化黏膜移植，也会延长手术时间。
对于前磨牙暴露较多的患者，由于供区和受区黏膜色泽不匹配，有可能影响美观（前磨牙）。而术后疼痛不适、愈合时间增加，会给患者带来不良体验；同时行角化黏膜移植手术，也会使治疗费用增加。
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寻找所谓“问题”的关键
种植体周充足的角化黏膜的存在有利于软组织的封闭。文献中已报道，当角化黏膜宽度不足2mm时，可能会不利于菌斑控制，会带来种植体周相关指标的异常，从而带来种植体周围炎的风险。
但目前也有多篇研究表明：保持良好的口腔卫生，即可获得软组织的健康，这与是否存在角化黏膜并无关联。正如上文所述，并非每一篇研究都发现了种植体周相关指标的异常。且有一篇研究中，所有角化黏膜宽度小于1mm时，在平均12.1年的随访期内，种植体周围炎的发生率仅为1.87%。
因而，我们认为问题的关键，是在于能否进行良好的菌斑控制，是否能够做到定期的随访与维护。如果患者无法完成较好的菌斑控制，可考虑角化黏膜移植，这将在一定程度上利于清洁，减少菌斑的堆积，但是由于菌斑等其他因素引起的种植体周围炎的风险并不会因此而减少。
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结论
综上，我们得出以下几点结论：
1、目前可检索到的证据尚未能得出角化黏膜小于2mm与牙周指标异常之间有必然的联系；
目前尚无明确的证据证明角化黏膜宽度小于2mm与种植体周围黏膜炎、种植体周围炎、种植体脱落或牙龈增生直接相关；
2、黏膜移植手术具有局限性和风险性，术前应考虑风险与收益，进行个性化的治疗策略制定，同时角化黏膜移植技术敏感度较高，医师需要经过专业的训练；
3、口腔卫生维持和定期随访是种植体周围软组织健康的关键。现有的证据表明，保持良好的口腔卫生，即可获得软组织的健康，这与是否存在角化黏膜并无关联。种植修复后的随访和维护是非常重要的。
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结语
那么对于角化黏膜宽度不足2mm的患者时，是否应该行角化黏膜移植呢？我们认为角化黏膜移植，不是必要的；必要的是：口腔卫生保持，定期随访与维护。
（考虑到国人口腔卫生维持的现状，我们认为在进行手术选择时，因人而异可能会更好。同时当前庭沟较浅时，黏膜动度将更大，此类病例进行前庭沟加深术及角化黏膜的移植将更有利于菌斑的控制）
文献支持：陈泽希陈旭晞
林晨静曹润源孙丹妮
参考文献：
1.WennstromJL,DerksJ.Isthereaneedforkeratinizedmucosaaroundimplantstomaintainhealthandtissuestability?Clin.OralImplantsRes.23(Suppl.6),,–
2.PranskunasM,PoskeviciusL,JuodzbalysG,KubiliusR,JimboR.InfluenceofPeri-ImplantSoftTissueConditionandPlaqueAccumulationonPeri-Implantitis:aSystematicReviewJOralMaxillofacRes;7(3):e2
3.ChiuYu-Wen,LeeShyh-Yuan,LinYi-Chunetal.Significanceofthewidthofkeratinizedmucosaonperi-implanthealth.[J].JChinMedAssoc,,78(7):-94.
4.FrischEberhard,ZiebolzDirk,VachKirstinetal.Theeffectofkeratinizedmucosawidthonperi-implantout