小儿病毒性心肌炎病原学检测及其评估
可引起心肌炎的病原微生物以病毒最为多见。明确心肌炎的毒病原对心肌炎诊断、治疗和预后评估有很大作用。引起病毒性心肌炎（VMC）的病毒种类很多，其中以柯萨奇病毒B组（CVB），腺病毒（ADV），巨细胞病毒（CMV），微小病毒B19（PVB19），流感病毒（HIV），丙肝病毒（HCV）等最为常见。近年来，由ADV引起的VMC增加很快，已超过CVB。
一、病毒病原检测方法进展
近年来病毒的实验室检测方法发展很快。以下简要介绍与临床有关的问题。
1.病毒培养传统的细胞培养是病原诊断金标准，但对标本储存和运送要求很高。检测时间较长（一般为3～11d）。此外，一种细胞常只对某几种病毒敏感。对于一个未知病原的标本需要同时在多种细胞中进行接种培养。近年来开展的离心细胞培养法和混合快速细胞培养法，一份标本可用于检测多种病毒，病毒检出时间缩短到24h，并且提高了病毒检测敏感性。
2.病毒抗原检测常用的有免疫荧光法和非免疫荧光法。近年来，国外研发了多种快速抗原检测试剂盒，只需15～30min即可得到检测结果。
3.病毒抗体检测病毒特异性抗体IgM在感染数天后增高，可持续一段时间，一般为1～2个月，代表病毒感染急性期；病毒特异性抗体IgG于病毒感染后期出现，持续数月至数年，代表病毒感染恢复期或以前曾有感染。
4.核酸检测
单一靶标核酸检测近年来开展的有：（1）实时定量荧光PCR（RT-PCR），特异性和敏感性高；（2）环状介导等温扩增技术（LAMP），目前尚处于研究阶段，应用前景良好。
多靶标核酸检测通过添加多对引物和不同荧光标记的探针，一个标本可同时进行多种病毒核酸检测。
充血性心衰急性发作病人的病毒性心肌炎病理图像
二、检测不同部位标本的临床意义评估
1.心肌心肌活检所取得心肌标本进行病毒检测对VMC病毒病原诊断的意义最大，但近年来发现存在以下几个问题：
（1）取得心肌标本有难度由于心肌活检需要一定设备和技术条件，并可引起心包积血、心室出血、Ⅲ度房室传导阻滞等并发症，医院在科研时进行此项检查。
（2）除VMC以外其他心肌疾病也可检出病毒，年柯碧波等报告4例扩张型心肌病（DCM）患儿心内膜活检（EMB）均检出病毒RNA。年Androlettic等发现DCM患者心肌中36%有病毒基因，冠心病患者心肌中有33%有病毒基因，甚至在少数正常儿童心肌中也可检出病毒。作者综合～年11篇文献报告例DCM患者心肌中检出肠道病毒例，占18.4%；例心肌炎患者中检出肠道病毒84例，占8.3%；正常人名检出肠道病毒11例，占4.7%。～年另有5篇文献报告例DCM患者检出CMV35例，占8.9%，例VMC患者检出CMV21例，占5.5%，正常人名检出CMV2例，占1.3%。因此，除VMC外，其他心肌疾病甚至健康人的心肌中也可检出病毒，这显著降低了心肌炎患儿行EMB检测病毒的价值。
（3）VMC患儿心肌中病毒检出率过低年Bowles等报告临床诊断为VMC患者，心肌组织学符合Dallas标准的只有17%，病毒检出率只有11%。虽免疫组化和PCR技术的改进，使VMC心肌中病毒检出率有所提高，但仍低于50%。
综上所述，由于VMC患儿心肌中病毒检出率低，而其他心肌疾病甚至健康人群心肌中也可检出病毒。因此，VMC患儿心肌中检出病毒的方法虽是检测病毒病原的金标准，但临床应用价值受到很大限制。目前国外也不是每个临床诊断为VMC患儿都作EMB。我国由于条件限制，尤其如此。
2.血液中检测病毒抗原或抗体20世纪90年代，用PCR方法检测心肌炎患儿血液中病毒RNA片段曾广泛开展，但其阳性率不高，且假阳性率较高，因此近年来已不再使用。20世纪80年代检测心肌炎患儿血中CVB抗体＞1∶或检测2次（相隔2周）CVB抗体IgM滴度增加或减少4倍以上，可认为心肌炎是CVB感染所致。近年来发现有些病毒，如CVB、ADV心肌外感染很常见。因此，心肌炎患儿只有血液中检出HIV、CMV、HCVIgM抗体可以诊为心肌炎系上述病毒感染所致。血液中检出其他病毒抗体，不能认为心肌炎系上述病毒所致。
三、年修订的我国小儿心肌炎诊断标准（以下简称年标准）病毒病原诊断存在的问题
年诊断标准在病原学诊断参考依据中提出：有下述3项之一者结合临床表现，可考虑心肌炎系该病毒所致。（1）自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同种抗体滴度较先前血清升高或降低4倍以上。（2）病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。（3）用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。从近年来研究结果来看，只有上述参考依据，并不能认为心肌炎系该病毒所致。此外，诊断标准中应增加心肌炎患儿如同时有特殊临床表现的病毒疾病，如手足口病、水痘、腮腺炎、轮状病毒肠炎等，可认为此心肌炎即为该病毒感染所致。
心肌淋巴细胞浸润
四、VMC病毒病原治疗建议
心肌炎如能确定其病毒病原，对治疗有重要价值，但EMB在我国广泛开展有困难，且即使作了EMB，病毒检出率也不超过50%。血液中病毒抗原、抗体检测不能作为病毒病原诊断标准。在上述情况下，不能明确病毒病原的心肌炎患儿，如为暴发型，可使用静脉注射丙种球蛋白，因其既可抑制大多数病毒，又可调节免疫功能，有良好疗效。对一般心肌炎患儿，病程在1个月以内可使用利巴韦林。因其对心肌炎最常见的病毒病原ADV有良好疗效，对CVB也有一定疗效。如心肌炎病程已超过1个月，不必再使用抑制病毒药物，因VMC患儿病程超过1个月，病毒复制已停止，不必再使用抑制病毒药物。
资料来源：
马沛然，王小康．小儿病毒性心肌炎病毒病原学检测方法及其临床价值评估．
中国实用儿科杂志，年，28（7）：-