单位：医院心内科
自年末武汉爆发的新型冠状病毒肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP，简称新冠肺炎）以来，目前已蔓延至全国各个省份以及世界各地。截至2月21日24时，全国现有累计确诊病例例，重症患者例，累计死亡病例达到例[1]。对于新冠肺炎，特别是在重症患者的治疗过程中，越来越多的报告显示有相当一部分新型冠状病毒（国内命名为-nCOV，WHO命名为SARS-COV-2）感染的患者，存在心血管系统的症状表现：如心慌、胸痛、心功能不全等，同时武汉最早发病的41例患者的实验室检查提示，有12%的患者存在肌钙蛋白升高，诊断心肌损伤[2]。甚至部分重症-nCOV感染患者，经历“细胞因子风暴”，导致重症暴发型心肌炎，造成患者在短时间内死亡[3]。病毒感染是心肌炎（Myocarditis）最常见的原因，诱发心肌的炎性损伤，导致心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常[4]，最常见的病毒包括肠道病毒(尤其是柯萨奇B病毒)、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等[5]。暴发性心肌炎（FulminantMyocarditis，FM）的主要特点是起病急骤，病情进展极其迅速，患者很快出现血液动力学异常，如泵衰竭和循环衰竭，以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭等多脏器功能衰竭，早期病死率极高。以往也有冠状病毒诱发暴发型重症心肌炎的报道[6]。因此，结合目前的临床证据，我们推测-nCOV感染者可能具有更高的心肌损害风险，这可能会加剧新冠肺炎重症患者的救治难度。故我们将关于病毒感染诱发急性重症心肌炎文献资料进行复习，并做一综述。希望对新冠肺炎危重患者的救治提供参考。
上期内容重点讲述了新冠病毒所致的爆发型重症心肌炎的流行病学、发病机制、临床表现（症状、体征、辅助检查），点击链接回顾：警惕！新型冠状病毒（-nCOV）可能导致的重症暴发型心肌炎（上）
诊断基于目前我国年9月发布的《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》，新冠病毒所致的爆发型重症心肌炎更多是一个临床诊断，需结合临床表现（急骤发病的严重血流动力学障碍）、实验室检查（心肌损伤标志物升高）、影像学检查（超声心动图、心肌核磁等显示心肌损害的直接和间接证据）以及病原学检查结果（-nCOV病毒核酸阳性或或呼吸道或血液标本病毒基因测序，与已知新型冠状病毒高度同源）[4]。需要注意的目前病原学检查目前存在假阴性可能，为新冠病毒感染临床诊断带来一定的困难。
同时根据国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》实行第六版中新冠肺炎的临床分型，出现休克或合并其他器官功能衰竭需ICU治疗者，临床分型为危重型。因此一旦新冠肺炎患者出现FM，均为危重型患者。
鉴别诊断
1.冠心病：急性大面积心肌梗死可现出胸痛、呼吸困难，很快进展为急性心力衰竭、心源性休克等表现，同时心肌损伤标志物显著升高，暴发性心肌炎需与其进行鉴别。主要通过冠状动脉造影进行鉴别。另外，急性心肌梗死患者超声心动图为阶段性运动障碍，而FM起病初期可有阶段性运动障碍，但多数进展为弥漫性室壁运动减低。
2.应激性心肌病（Takotsubo综合征）：好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图ST-T改变以及心肌损伤标志物升高。常有强烈精神刺激等诱因。冠状动脉造影结果阴性。左心室典型表现为心尖部呈球形扩张，呈章鱼篓样改变，而病毒性心肌炎通常累积全心，造成弥漫性室壁运动障碍。而且通常应激性心肌病病程短，心功能1-4周内很快恢复。同时心肌核磁可见心肌炎患者心脏炎症浸润和疤痕，可以与应激性心肌病相鉴别[24]。
治疗
1.一般支持治疗及监测：绝对卧床休息，加强支持治疗，保证充分热量；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。心电监护有助于早期发现并处理恶性心律失常事件。
2.药物治疗
(1)病原体抑制治疗：病毒性爆发性心肌炎患者，应早期进行抗病毒治疗。目前没有确切有效的抗病毒治疗方法。可试用α-干扰素雾化吸入，洛匹那韦/利托那韦口服，或可加用利巴韦林静脉注射。要注意洛匹那韦/利托那韦相关不良反应，及与其他药物的相互作用。盐酸阿比多尔通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的复制，目前临床在治疗新冠肺炎患者时发现，部分患者在使用了阿比多尔之后，症状缓解病情恢复快，病程缩短。
(2)免疫调节治疗：免疫反应机制在病毒性心肌炎的发生发展中起重要作用，糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，可抑制炎症因子的“瀑布”效应，减轻全身炎症反应及肺纤维化，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌损伤的不良影响。依据新型冠状病毒感染的肺炎第六版诊疗方案建议，可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5日）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙1～2mg/kg/日，但应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，会延缓对-nCOV病毒的清除。免疫球蛋白（Intravenousimmumoglobulin，IVIG）具有抗病毒和抗炎的双重作用，一方面通过提供被动免疫与病毒抗原中和，抑制病毒复制，帮助机体清除病毒，另一方面通过调节抗原提呈细胞及辅助T细胞功能[25]，减少细胞因子产生，抑制B细胞分化、合成和释放病理性自身抗体[26]，从而减轻心肌细胞损伤[27]。
(3)抗心力衰竭药物治疗：有症状的心力衰竭或存在左心衰竭证据的患者，因遵循心力衰竭药物治疗原则，包括血管活性药物、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂、利尿剂等。因患者血压低，应谨慎使用血管扩张剂。
(4)抗心律失常药物治疗：针对心律失常类型并结合患者血流动力学状况进行相应处理。纠正血流动力学障碍和内环境紊乱。胺碘酮静脉泵入为首选，快心室率的房颤患者可给予洋地黄类药物控制心室率。不宜使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率的抗心律失常药物。严重心动过缓者应首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用异丙基肾上腺素或阿托品提高心率，急性期不建议植入永久起搏器。
3.机械性支持治疗
(1)呼吸机辅助通气：呼吸频率＞20次/分或SaO2＜90%者，予双相气道正压（BiPAP）呼吸机辅助呼吸。SaO2仍低或不能配合者，行有创呼吸机辅助呼吸[4]。
（2）主动脉内球囊反搏（(intra-aorticballoonpump，IABP）辅助支持：若收缩压＜90mmHg或明显降低，LVEF＜40%或明显降低，乳酸＞2.0mmol/L，心指数CI＜2.2ml/min，予IABP辅助支持，改善左室功能，稳定血流动力学[4]。
（3）体外膜肺氧和（extracorporalmembraneoxygenation，ECMO）和心室辅助装置：急性爆发性心肌炎因严重的心肌收缩功能障碍，可能导致顽固性的心源性休克，心脏骤停或恶性心律失常，适合安装机械辅助装置，包括ECMO和心室辅助装置。一项观察性研究表明，在急性爆发性心肌炎患者中，这两种机械辅助支持等效[28]，但ECMO有明显优势，可提供双心室辅助，不受恶性心律失常影响，更易获得，安装方便快捷，重复性高，可在心肺复苏同时进行，并且不存在心脏切口相关并发症[29]。在有创呼吸支持及IABP辅助支持下，血流动力循环仍不稳定，乳酸仍升高，采用动静脉体外膜肺氧和（VA-ECMO）进行全心辅助，维持机体内环境及血流动力学相对稳定，为心肺功能的恢复争取时间。ECMO通常与IABP结合使用，使心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。
（4）持续血液净化（ContinuousBloodPurification，CBP）及持续肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）：出现肾功能急剧恶化，或者有高炎症反应的危重患者，可以考虑使用体外血液净化技术。免疫吸附疗法（Immunoadsorption，IA）具有更高的特异性，仅是去除循环中IgG及其免疫复合物，可减少心肌炎症反应，改善患者的心功能，有条件时推荐尝试使用。ECMO联合CRRT治疗爆发性心肌炎，可提高患者存活率。
（5）临时起搏器：患者出现二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞时，需植入临时起搏器。
4.中医治疗
本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，可选用中药辅助治疗。依据新冠肺炎第六版诊疗方案建议，静脉给予血必净溃散毒邪、消除内毒素。根据病情分期、气候特点以及不同体质等情况，推荐藿香正气胶囊、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、疏风解毒胶囊（颗粒）、防风通圣丸（颗粒）、喜炎平注射剂等药物治疗。清肺排毒汤是治疗新冠肺炎的不同类型的最新有效中药配方制剂。
综上所述，-nCOV不仅侵犯肺脏，而且可能累及心脏，重症患者因细胞因子瀑布效应和过度炎症反应而导致ARDS或暴发性心肌炎，甚至多脏器功能衰竭，死亡率很高。因此，在救治-nCOV感染新冠肺炎患者的同时，应警惕暴发性心肌炎的发生，并及时采取有效的呼吸循环支持，挽救生命，降低病死率。
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