慢性肝病的目标
慢性乙型肝炎（CHB）
零传播，大部分实现有限疗程
早期发现和及时阻断三部曲*
慢性丙型肝炎（CHC）
近%治愈
早期发现和及时阻断三部曲*
药物性肝病
除了肝衰竭以外，95%以上有效控制
预防为主，去除病因
自身免疫性肝炎
90%以上有效控制
早期发现
肝硬化
代偿期大部分实现有效逆进展，包括部分逆转；失代偿期大部分实现有效控制，仅少部分需要肝移植
预防为主，早期治疗
*三部曲：肝炎—肝硬化—肝癌
掌握慢性肝病防治的时效性和目标是防治慢性肝病最佳的捷径，慢性乙型肝炎感染仍是全球重大公共卫生问题，以母婴阻断预防为主，采用早期发现和及时阻断三部曲，大部分可实现有限疗程。
我国《慢性乙型肝炎防治指南》版中首次提出对部分适合的患者尽可能追求慢性乙型肝炎的临床治愈，慢性乙型肝炎临床治愈(亦称功能性治愈）即完成有限疗程治疗后，血清乙肝表面抗原（HBsAg）阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBVDNA检测不到、肝脏生物化学指标正常、肝脏组织病变改善，是目前国内外最新慢乙肝防治指南推荐的理想治疗目标，也被很多专家称为CHB治疗的“金牌”。
在CHB治疗过程中，良好的发展趋势是,乙肝e抗原（HBeAg）发生血清学转换→血清乙肝表面抗原（HBsAg）消失（伴或不伴抗-HBs出现），很多临床专家将他们分别称为CHB治疗的“银牌”、“金牌”。金牌通常发生在银牌的基础上，从而达到持久免疫控制，且很难复发。有人就会疑惑，用核苷（酸）类似物（NUCs）维持病毒学应答，达到维持应答（MR）的效果，不能称为CHB治疗的“铜牌”吗？答案是不能，维持应答在停药以后往往发生病毒学复发，既然不能停药，故未能列为CHB治疗的铜牌。
如何做到最大化治愈慢性乙型肝炎，达到CHB治疗的“金牌”目标，下面我们总结了王宇明教授四十多年的临床经验，强烈建议反复阅读和思考。
用药篇
01
CHB抗病毒最佳时机
CHB的治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。对于CHB必须采取以抗病毒为主的综合治疗，才能最大限度地抑制病毒复制，减轻干细胞炎症坏死及肝纤维化，从而改善生活质量，何时是抗病毒的最好时机呢？
当处于免疫耐受期时，药物治疗不会取得任何效果，而乙型肝炎免疫清除期是抗病毒的良好时机。一旦人体的免疫系统开始识别并对肝细胞内的病毒进行清除时，转氨酶水平通常高于正常值的两倍，CHBDNA＞IU/ml（HBeAg阴性者为大于IU/ml），即肝炎发作，表现为肝功能异常，这反映出人体对HBV的免疫功能在增强，是抗病毒最好的时机，患者也能得到更好的预期。
02
CHB初次发作的选药原则
CHB初次发作临床表现，以谷丙转氨酶（ALT）连续显著增高为特点，每次发作数周到数月，年轻病人症状不明显。作为初次治疗，病人如果经济条件允许，还是建议选择抗病毒作用强，耐药变异率低的药物。国内外指南推荐首选干扰素（IFN）特别是聚乙二醇干扰素（PEGIFN）治疗，国内专家常常推荐核苷（酸）类似物（NUCs）治疗，从而导致疗程漫长。
致患者TIP：临床CHB治疗过程中，很多CHB之所以治疗困难，除了CHB疾病本身存在的治疗难度以外，与患者不当的首次治疗有着很大的关系。CHB患者应根据病情的不同而采取不同的治疗方案，因人而异，建议通过有经验的专科医生，选择适当药物。
03
为什么专家反复强调规则用药？
从安全性方面，不规则用药易导致耐药；从有效性方面，不规则用药会影响药物的疗效，从而影响病情的控制；从时效性方面，不规则用药可导致治疗疗程延长，影响治疗的时效性；从经济性方面，不规则用药可导致病情反复无常，用药不断，增加经济负担。
为什么医生有从来不用干扰素（IFN），而从来不用核苷（酸）类似物（NUCs）的见不到？
·医生自身专业水平受限，没有使用干扰素（IFN）的经验
·过去自己干扰素（IFN）治疗业绩不佳，从而产生偏见
·担心开支巨大，病人期望值高，一旦效果不佳，造成经济损失
·专业威信不高，病人不愿意盲从
·觉得干扰素（IFN）用药过程不良反应大、病人咨询多，工作量极大
·核苷（酸）类似物（NUCs）用药非常简单，几乎没有不良反应
策略篇
CHB治疗的五种策略
如何做到CHB防治策略的“多快好省”：
多：个体化方案，多种手段
快：伺机而动，快速出击，实现有限疗程
好：把握时机，疗效更好
省：节省时间，经济实惠
免疫疗法治疗CHB的现状及前景
抗HBV免疫治疗主要通过介导激活免疫细胞及释放细胞因子发挥免疫调控作用，增强宿主产生有效的先天性和适应性免疫应答，从而有效抑制HBV复制与转录，实现长期稳定的控制。免疫调控的研究主要问题在于清除HBV共价闭合环状DNA困难，病毒进到我们肝脏细胞，脱去外壳形成cccDNA，这个环状DNA是很难清除的，而它又是病毒的复制模板，给病毒在体内捣乱创造了源源不断的动力，存在HBV再激活和发生肝细胞癌（HCC）的风险。现免疫疗法治疗CHB相关研究尚未有重要突破，3～5年内解决治愈CHB的预测几乎销声匿迹，但是，对于免疫疗法的前景是看好的，目前主要出路在于提高免疫疗法的应答率，单纯抗病毒与免疫调节剂联合治疗仍然是治疗CHB的主要思路。
爱做打油诗的王宇明教授上线
攻克治疗CHB困难的要诀
治愈CHB要诀
“金牌”病例分享篇
01
龙凤胎三喜临门
患者王X，女，30岁，于年9月28日就诊，妊娠50日，谷丙转氨酶（ALT）为.3IU/L，HBVDNA6.25×IU/ml，我院产科医生建议流产，于年9月29日我科就诊，采用核苷（酸）类似物（NUCs）抗病毒治疗，HBVDNA低于检测下限，谷丙转氨酶（ALT）等肝功能指标降至正常，于年7月5日采用剖宫产顺利产下健康的龙凤胎。
02
双子三喜临门
患者陈XX，女，39岁，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，于年11月27日采用长效干扰素抗病毒治疗，于年1月29日乙肝表面抗原（HBsAg）12.98COI/ml停药。年12月29日查HBVDNAIU/ml（妊娠31周）予以替比夫定(LdT)治疗，于年2月5日顺产儿子。后继续采用替比夫定(LdT)治疗至年11月20日停药。以后定期复查，于年5月14日顺产儿子。于年8月27日复查乙肝表面抗原（HBsAg）＜0.05IU/ml，乙肝表面抗体（HBsAb）阴性。
03
一子双喜临门
患者简XX，女，32岁，CHB患者，采用替比夫定(LdT)治疗，出现应答不佳后加用阿德福韦(ADV)，期间怀孕出现自然流产，后经朋友介绍找到王教授，于16年12月采用替比夫定(LdT)+替诺福韦(TDF)治疗以备孕，于年2月顺利产下健康儿子。后继续采用替诺福韦(TDF)治疗，于19年12月15日加用聚乙二醇干扰素α-2b?治疗，于年8月24日查乙肝表面抗原（HBsAg）＜0.05IU/ml，乙肝表面抗体（HBsAb）.6IU/L，获得理想应答停药。患者简XX非常激动和感动，在年8月24日七夕节这样的节日里获得“金牌”停药，且已生下健康儿子，特意为王教授送上鲜花和卡片。
爱做打油诗的王宇明教授上线
最大化实现CHB的有限疗程—初治篇
最大化实现CHB的有限疗程—经治篇
编辑：向倩
审核：王宇明
直播互动交流群空中课堂合作咨询
Infection-Online
了解更多行业动态，长按