首发表现为掌跖湿疹的蕈样肉芽肿
手足部湿疹在大家看来可能是普通的皮肤病，轻松就可以确诊。但是大家有没有考虑过这可能是皮肤癌的早期表现？在此，让我们通过一个病例来了解这样一个皮肤癌的误诊病例。
病例介绍这是一位64岁的男性患者，手足部湿疹样改变伴全身瘙痒3月。
查体示手掌及足底红色湿疹样斑块，伴大片鳞屑、角化过度和少量皲裂（图1）。躯干浅红色，不明显，无鳞屑，无毛囊性皮损。小腿少量鳞屑性斑块。
图1.掌跖红色湿疹样皮损，躯干皮肤基本正常（引自参考文献）
既往史：除甲真菌病外，患者否认其他皮肤病或过敏史。此外，患者曾患良性前列腺增生、甲状腺功能减退和心律失常，使用左旋甲状腺素、乐卡尼地平、氟卡尼、利伐沙班和维生素B12治疗相关疾病。
常规实验室检查和腹部B超未见明显异常。
淋巴细胞分型：部分淋巴细胞增大，CD3+、CD4+、CD8-、CD25+和CD7-。
组织病理学：足部皮肤活检示轻微角化过度，棘层肥厚，真皮表皮交界处淋巴细胞不规则排列，真皮乳头层轻微纤维化，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润，部分淋巴细胞深染、增大（图2）。
免疫组化：CD4+T细胞明显增多，PCR分析显示T细胞受体的γ基因（TCRγ）克隆性重排。
图2.足部皮损病理改变和免疫组化结果（引自参考文献）
最终，根据临床及病理学资料，诊断掌跖蕈样肉芽肿（MFpalmaristplantaris，MFPP）
诊疗方案：首先用10%水杨酸软膏进行抗炎/角质溶解治疗，随后使用10%水杨酸与氯倍他索软膏以1:1的配比进行联合治疗，为期2周。后期使用5%水杨酸和糠酸莫米松软膏继续进行联合治疗，2次/天。
病例学习蕈样肉芽肿（mycosisfungoids，MF）是最常见的原发性皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL），约占CTCL患者人数的50%-65%。患者多为50-60岁的中年人，男性明显多于女性。具体的发病原因尚不确定，属于恶性肿瘤，目前尚无可靠疗法。
MF早期症状可能很隐蔽且进展缓慢，常被误诊为普通的皮肤病。与其他疾病的区别在于MF这种轻微的皮损持续存在、进行性发展。
实际上，10%的MF患者可有手掌或足底受累，但手掌或足底在早期就受累的情况很罕见，年才由Stasko医生首次报道。Rsnik医生在年发表的一份例MF病例汇总研究中也仅发现4例类似病例，并称其为MFPP。
目前文献仅报道约30例MFPP病例，患者平均年龄52岁，男性发病率比女性高两倍。
MFPP皮损通常累及双侧手掌和足底。典型皮损可仅表现为角化过度性红色斑块（图3），可能伴有瘙痒。非典型皮损表现包括：环状、色素沉着、水疱、汗疱疹样、脓疱、疣状、银屑病样、溃疡和甲营养不良。
图3.掌跖蕈样肉芽肿：角化过度斑块伴裂隙，类似于掌跖银屑病（引自参考文献）
由于MFPP罕见，早期病变可能较轻微，其诊断非常有挑战性。
比较典型的MFPP需要与银屑病鉴别，因为二者皆可表现为手足部角化过度性皮损。若该皮损长期存在，且患者对银屑病常规治疗反应差，医生应考虑MFPP的相关检查。
有研究人员指出，当MFPP首发表现为手掌和足底部的湿疹样皮炎时，诊断也具有迷惑性（图4）。除非发现皮肤其他部位的MF皮损，否则医生很难准确做出诊断。
图4.以湿疹样皮炎为首发症状的MFPP（引自参考文献）
其他可能需要鉴别的还有二期梅毒、扁平苔藓、病毒疣和环状肉芽肿等。
确诊MFPP有赖于组织病理、免疫组化、T细胞受体检查（如TCR-γPCR、TCR高通量测序），这需要皮肤病理专家协助。为了准确评估组织病理学特征，最好在活检前2周患者停止外用糖皮质激素，活检深度最好达到6mm。若一次活检未见异常，也不能掉以轻心，应对患者进行定期随访，必要时对不同类型的皮损均进行活检。
好消息是，这种罕见的MFPP一般不具有侵袭性。多数病例为局部复发，预后较好，至今尚无致死病例。
目前主要的治疗方法包括外用糖皮质激素、PUVA和系统治疗（如口服阿利维A酸）。同时，一些系统治疗与局部治疗相结合也可有效控制病情，譬如对早期MFPP患者外用糖皮质激素、UVB光疗联合口服抗肿瘤药贝沙罗汀，报道证实其有效性和耐受性均较好。对大细胞转化的肿瘤期MFPP患者使用本妥昔单抗维多汀联合放疗效果亦显著。
本文通过病例展示和讨论，指出了临床实践时，需要警惕手掌和足底的顽固性皮损。必要时进行全面查体，评估是否有与MF共存的特征性病变以协助诊断。
参考文献
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本文来源：医学界皮肤频道
本文作者：钟楚雯
本文审稿：唐教清
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